0
"Kończyny fantomowe"
czyli mały wgląd w to niezwykłe zjawisko.
W języku neurologii fantom to odczuwanie części ciała lub narządów wewnętrznych, usuniętych chirurgicznie lub utraconych w wypadkach. Nieistniejąca kończyna boli, swędzi, rozciąga się. Można wywołać to wraże nie, dotykając kikuta albo innych miejsc po tej samej stronie ciała, już w pierwszej dobie po operacji. Po amputacji kończyn fantomy są zjawiskiem powszechnym - powstają w ponad 80% przypadków. Często odczuciom fantomowym towarzyszy ból. Może boleć amputowana ręka czy noga, ale także wyrwany ząb, usunięte piersi, prącie, odbyt, macica.
HISTORIA
Pierwsze, anegdotyczne, wzmianki o bólach fantomowych pochodzą z XVI wieku. Uznawano je za dowód istnienia duszy. Jeśli bowiem ręka może istnieć, mimo że fizycznie już jej nie ma, z pewnością to samo dotyczy całego człowieka.
XVIII wiek – przypisywanie psychice
W XVIII wieku opowieści o fantomach były popularne w wielu krajach Europy, a typowym przykładem jest historyjka o człowieku, który po amputacji nogi odczuwał okropny, palący ból. Jego lekarz ustalił, że ból zaczął się wtedy, gdy obciętą kończynę oddano do spalenia, polał więc wodą resztki kości i... ból ustąpił. W ten sposób racjonalnie usiłowano tłumaczyć zjawiska, które na "zdrowy rozum" były bez sensu. Wydawało się, że nie ma powodu do bólu, odczuwanie fantomów przypisywano więc psychice chorego, jego urojeniom i histerii.
POWSTAWANIE
Według najnowszych koncepcji naukowych, fantomy pojawiają się wtedy, kiedy informacje o stanie różnych fragmentów ciała, docierające bez przerwy do mózgu, nie pasują do zakodowanego tam planu całego ciała. Droga tych informacji z receptorów do ośrodka w mózgu, gdzie znajduje się ów plan, jest oczywiście bardzo skomplikowana, a lokalizacja samego ośrodka wciąż niepewna. Niemniej jednak z tą hipotezą, zaliczaną do tzw. koncepcji centralnych, szukających źródeł zjawiska w mózgu, wiąże się dziś duże nadzieje.
Wielu lekarzy, przyjmuje jednakże najprostsze założenie: coś złego dzieje się z przeciętym nerwem i w wyniku tego ośrodki czuciowe w centralnym układzie nerwowym dostają nieprawidłowe informacje, które przekładają się następnie na odczucia fantomowe.
Koncepcja ta, zwana obwodową => powstają one w wyniku pobudzenia przeciętego przy amputacji nerwu czuciowego, a impulsem wyzwalającym ból może być dotyk, zmiana temperatury i wiele innych czynników.
Komórka nerwowa zbudowana jest z ciała oraz wypustek. Aksony - wypustki, po których biegną impulsy do innych komórek. Nazywamy je włóknami nerwowymi. Podczas amputacji następuje przecięcie włókna, ale ciało neuronu pozostaje nienaruszone, więc komórka może nadal wytwarzać i przewodzić impulsy nerwowe
Podkreślam – włókna. Przy amputacji kończyny nerwy czuciowe pozostają sprawne w tym sensie, że ciała tworzących je komórek są nienaruszone. Dzięki temu ta część nerwu, która pozostała, nadal ma połączenie z rdzeniem kręgowym i dalej z mózgiem.
1. Nerw chce się odtworzyć, jednak nie istnieje już kończyna => tworzy nerwiak, czyli delikatny guzek. Właśnie jego uciśnięcie w kikucie powoduje ból.
2. Dlaczego jednak ból odczuwa się w fantomie, a nie w samym kikucie? Nerwiak miał być nerwem idącym do odciętej kończyny, więc informacje dotykowe niesione przez ten nerw miały być odbierane w tzw. centralnych reprezentacjach kończyny, które można sobie wyobrazić jako małe mapy powierzchni ciała. Znajdują się one przede wszystkim w korze mózgowej, ale także w innych częściach centralnego układu nerwowego. Impulsy z obciętego nerwu zakończonego nerwiakiem pobudzają więc dokładnie te same obszary mapy, które pobudzałby nerw znajdujący się w nodze.
(Nie wiadomo jednak, dlaczego informacja dotykowa interpretowana jest jako ból. Dla wytłumaczenia tego zjawiska stworzono koncepcję nadwrażliwości ośrodków centralnych spowodowanej odnerwieniem. Przez długie lata koncepcja ta raczej nazywała zjawisko, niż je tłumaczyła. Dopiero ostatnio, badając zwierzęta, wysunięto przypuszczenie, że nadwrażliwość na bodźce dotykowe czy termiczne pojawia się dlatego, że w tych rejonach mózgu, do których normalnie dochodziłyby sygnały z odciętej kończyny, jest za mało dlatego, że pewnego neuroprzekaźnika, którego normalnym zadaniem jest wyhamowanie impulsów nerwowych. A jest go za mało dlatego, że wskutek przecięcia nerwu dochodzi do mózgu zbyt słabe pobudzenie, więc neurony odpowiedzialne za wytwarzanie tego neuroprzekaźnika "myślą", iż nie muszą się tak bardzo starać. W efekcie pobudzenie nadmiernie wzrasta)
Dlaczego pacjent czuje fantom, chociaż nic nie dotyka kikuta? Dzieje się tak dlatego, bo wewnątrz kikuta mogą występować skurcze mięśni lub obrzęki, pobudzające nerwiak bez udziału bodźców z zewnątrz. Nerwiaki są też wrażliwe na zimno. W krajach o zmiennym klimacie stwierdzono nasilanie się bólów zimą. Trzymanie kikuta w cieple często przynosi ulgę. Może też zdarzyć się uwolnienie noradrenaliny w nerwiaku, co zwiększa liczbę spontanicznych impulsów we włóknach nerwiaka. Stąd znane objawy - nasilenie bólów fantomowych w wyniku stresu czy podczas zwiększonego napięcia mięśni brzucha, np. przy kaszlu.
W powstawaniu fantomu biorą udział:
mechanizmy obwodowe - wskutek przecięcia nerwu na poziomie kikuta,powstania krwiaka, itd.,
mechanizmy pochodzenia centralnego - reorganizacja funkcjonalna kory mózgowej,
mechanizmy pochodzenia psychologicznego- subiektywne doświadczenie ciała (świadomość ciała jako funkcja globalna).
ZAPOBIEGANIE
Spodziewano się, że pomóc może przecięcie nerwu tuż przed jego wejściem do rdzenia kręgowego, co blokuje dojście do centralnego układu nerwowego zarówno bodźców dotykowych, jak i bólowych z amputowanej kończyny. Zabieg taki stosuje się z powodzeniem przy różnych rodzajach bólów nie poddających się działaniu środków farmakologicznych. Niestety, w przypadku bólów fantomowych okazał się nieskuteczny, choć czasem przynosił chwilową ulgę.
Inny przypadek, po amputacji lewej nogi.
Przez 17 dni po amputacji nie ustępowały bóle fantomowe, pomimo stosowania morfiny i jej pochodnych do kanału kręgowego. Chory cierpiał nadal na bóle fantomowe o dużym nasileniu i bezsenność.
W czasie rozmowy psychologicznej stwierdzono, że nie akceptuje on zabiegu amputacji, co wynikać mogło także z niewłaściwego, zbyt gwałtownego sposobu przygotowania pacjenta do zabiegu. Nie dysponował też żadnych informacjami na temat doznań fantomu, z którymi nie mógł sobie poradzić.
Najważniejsze to wytworzenie w psychice pacjenta takiego stanu, który pomoże mu wrócić do zdrowia. Pomagają w tym odpowiednie wizualizacje.
Po każdym spotkaniu pacjent wrysowywał i opisywał swoje doznania bólowe i inne towarzyszące bólowi wrażenia w pozycji leżącej i siedzącej na arkuszach przedstawiających sylwetkę człowieka (metoda pain-drawing).
Przegląd rysunków chorego w kolorach (inne oznaczenia dla bólu "stałego" i "zmiennego"jak również przy zmianach pozycji ciała), pozwolił na uchwycenie zmian podczas terapii, proces zmniejszania się dolegliwości bólowych i innych doznań, proces skracania się kończyny fantomowej itd.
Charakterystyczne dla pierwszych jego rysunków było odczuwanie fantomu o długości takiej samej jak zdrowa kończyna. Obserwowaliśmy także rzutowanie doznań fantomu na zdrowa kończynę. Zaznaczając fantomową kończynę - mylił ją ze zdrową.
Podczas czwartego spotkania chory relacjonuje wrażenie dotknięcia dużego palca stopy fantomowej i zarazem zaniki bólu. Leki przeciwbólowe ulegają stopniowej redukcji. Stwierdził, że długość fantomu została skrócona i stopa fantomowa znajduje się na wysokości kolana zdrowej kończyny.
Nie można lekceważyć także fenomenalnego zabiegu amputacji fantomu przeprowadzonego w University of California w San Diego (Vilyadur Ramachandran)
U pacjentów po amputacji dłoni często występuje fantom, który silnie zaciska pięść. Fantomowe paznokcie wbijają się w fantomową dłoń. Zbudowano więc pudełko mające „oszukać” umysł pacjenta. Pudełko od butów przedzielono wzdłuż pionowo stojącym lustrem. Pacjent wkładał obie ręce do otworów w bokach pudełka, wzdłuż lustra po jego obu stronach. Jeśli fantom był z lewej strony, kikut lewej ręki zasłaniano od góry przykrywką pudełka. Pacjent widział swoją prawą rękę i jej odbicie w lustrze, wyglądające jak lewa ręka. Na polecenie lekarza zaciskał, a potem prostował obie dłonie. 60% pacjentów twierdziło, patrząc na rzekome odbicie fantomu w lustrze, że wreszcie mogą nim poruszać zgodnie ze swoją wolą. Odczuwali ruch palców i ulgę w bólu. Pacjenci oczywiście wiedzieli, że to jest trick z lustrem, a jednak sztuczka im pomagała. U jednego z nich, który stosował ten trick przez dwa tygodnie, efekt fantomowy zanikł całkowicie. To pierwsza amputacja... fantomu.
Niepowodzenia tego rodzaju skłaniają do poszukiwania mechanizmu fantomów jednak w centralnym, a nie obwodowym układzie nerwowym. W centralnym układzie nerwowym znajduje się kilka map naszego ciała. Największa jest oczywiście w największej strukturze mózgu, czyli w korze mózgowej. Mapy te odkrywano i opisywano w latach czterdziestych i pięćdziesiątych, przy okazji operacji mózgu.
Wilder Penfield, kanadyjski neurochirurg. U przytomnych i mających tylko miejscowe znieczulenie pacjentów z otwartą czaszką (jest to możliwe, gdyż w mózgu nie ma receptorów bólowych, a więc cięcie i dotykanie mózgu nie boli) pobudzał on niewielkie obszary kory mózgowej impulsami, a pacjenci mówili, gdzie czują dotknięcie czy swędzenie. W ten sposób poznano korową mapę ciała człowieka. Wygląda ona jak zdeformowany człowieczek rozciągnięty na powierzchni półkuli mózgu (rysunek poniżej). Nazwano go homunkulusem dotykowym. Deformacje pochodzą stąd, że niektóre części ciała, takie jak twarz czy dłoń, są wrażliwsze na dotyk, mają więc znacznie większą gęstość receptorów dotyku w skórze niż inne i dlatego ich reprezentacja w korze mózgowej jest większa.
Aż do lat osiemdziesiątych uważano, że ta mapa ciała jest zdeterminowana genetycznie i nie zmienia się w trakcie życia człowieka. Okazało się, że przecięcie włókna unerwiającego łapę zwierzęcia sprawia, że korowa reprezentacja łapy zanika, a na jej miejsce rozrasta się reprezentacja pyska i tułowia. Zaobserwowano na przykład, że po amputacji ramienia dotknięcie twarzy powoduje aktywację kory mózgowej w miejscu, w którym normalnie znajdowałaby się reprezentacja ręki.
Jeśli unerwienie pewnej okolicy ciała zostanie zaburzone, zanika jej korowa reprezentacja, a zwolnione w ten sposób miejsce w korze zajmie inna część ciała
Co czują pacjenci, u których stwierdzono taką reorganizację kory mózgowej, kiedy dotyka się ich twarzy? Otóż wielu z nich odczuwa wtedy obecność fantomu- czuje dotknięcie skóry amputowanej ręki. Obserwowano też zmianę map w odwrotnym kierunku - pacjenci po przecięciu nerwu trójdzielnego unerwiającego twarz dotknięcie ręki odczuwali jako fantomowe dotknięcie twarzy, chociaż po przecięciu nerwu była ona niewrażliwa na dotyk. W ten sposób znaleziono wyjaśnienie znanego zjawiska polegającego na wywoływaniu fantomów przez dotknięcie tych obszarów ciała, które znajdują się blisko miejsca amputacji- otóż mapy korowe sąsiednich okolic ciała na ogół położone są obok siebie. W dotykowym homunkulusie reprezentacja nogi jest w pobliżu korowej reprezentacji genitaliów - może to być wytłumaczeniem wzmożonej przyjemności seksualnej odczuwanej przez niektórych pacjentów po amputacji nogi.
Herta Flor z Uniwersytetu Humboldta w Berlinie, badając za pomocą kilkudziesięciu elektrod umieszczonych na czaszce aktywność bioelektryczną mózgu pacjentów odczuwających bóle fantomowe, stwierdziła, że bólom towarzyszą duże zmiany map ciała w korze mózgowej. Zanika reprezentacja amputowanej kończyny, a sąsiadujące okolice ciała mają większą niż normalnie reprezentację korową. U niektórych pacjentów lokalne znieczulenie nerwu dochodzącego do kikuta może zahamować bóle fantomowe - wtedy na kilka godzin zanikają również zmiany map korowych. U pacjentów, którym blokada nerwu nie przynosi ulgi, mapy korowe pozostają zmienione. Ostatnio prowadzi się coraz więcej tego typu badań, co może utorować drogę do skutecznej walki z bólami fantomowymi. Na pewno nie będzie to droga łatwa, jest bowiem wiele dowodów na zmianę korowych map ciała nie związanych z bólem.
Mapy ciała istnieją nie tylko w korze mózgowej, ale na wszystkich piętrach drogi czuciowej. I wszędzie następują ich zmiany
PRZYKŁADY
Odczuwanie fantomów łączy się ze zjawiskiem świadomości ciała. Znanym objawem występującym po dużych prawostronnych udarach mózgu jest to, że chorzy nie postrzegają lewej strony swego ciała. Zachowują się tak, jakby w łóżku obok leżał ktoś obcy, nie wykonują lewą połową ciała żadnych zamierzonych ruchów, zakładają ubranie tylko na prawą część ciała.
1. Zdarza się też, że nie dostrzegają paraliżu ręki czy nogi, a nawet zaprzeczają jego istnieniu. Niedawno opisano bardzo ciekawe zjawisko, które można by określić jako opóźnienie aktualizacji połowy ciała. Pacjentka ze złożonym uszkodzeniem mózgu czuła coś w rodzaju rozdwojenia swego ciała. Jeśli szybko wstała po kilkuminutowym siedzeniu, czuła, że idzie tylko połowa jej ciała, a druga nadal siedzi, więc oglądała się z przerażeniem za pozostawioną resztą siebie.
Przypuszcza się, że taka percepcja własnego ciała jest wynikiem nieprawidłowej integracji sygnałów dochodzących z różnych rodzajów receptorów: dotykowych, wzrokowych, mówiących o położeniu i napięciu mięśni, informujących o położeniu ciała w przestrzeni. Zakłócenia może wywołać udar lub obrzęk mózgu, ale także amputacja.
2. Pacjenci z fantomowymi kończynami "odczuwają" rozmaite części takiej kończyny (np. palce, stopę, piętę, łydkę, kolano) oraz ich położenie w przestrzeni, mogą odbierać ból, ciepło, zimno, mieć wrażenie, że kończyna jest spocona, pokrywa się gęsią skórką itp. Czasami takie fantomy ulegają zwielokrotnieniu, na przykład pewna pacjentka miała do końca kikuta "doczepioną" nie tylko całą nogę, lecz także (bezpośrednio) dodatkowy zestaw palców.
3. Warto jeszcze wspomnieć, że po paraliżu jednej strony ciała (także częsty rezultat wylewów) pacjenci mogą uważać swoje kończyny leżące po tej stronie ciała za obce, należące do całkiem innej osoby. Zdarza się, że próbują te kończyny atakować, na przykład wykopać prawą nogą swoją lewą nogę ze szpitalnego łóżka. Czasami sytuacja bywa odwrotna - jeden z pacjentów głaskał prawą ręką swoją lewą rękę przekonany, iż należy ona do młodej dziewczyny leżącej z nim w szpitalnym łóżku.
PODSUMOWANIE
Choć pytanie to wydaje się bez sensu, to jednak trzeba na nie odpowiedzieć negatywnie. Fantomy mogą być prawdopodobnie związane nie tylko ze zmysłem dotyku. Można do nich zaliczyć tinnitus - dzwonienie w uszach, powstające bez widocznych fizycznych przyczyn. Można tak sklasyfikować także halucynacje - złudzenia wzrokowe, występujące u osób z takim uszkodzeniem układu wzrokowego, którego skutkiem jest częściowa ślepota (nieodbieranie bodźców z pewnej części pola widzenia). Właśnie w tym obszarze pola pojawiają się natarczywe halucynacje, czasem w postaci barwnych plam, czasem jednak o obsesyjnej treści. Jedna z pacjentek skarżyła się na przykład, że stale ma przed oczami postaci z kreskówek Disneya. Choć takie fantomy nie bolą, są jednak niezwykle irytujące, a pacjenci często nie mówią o nich lekarzom, bo nie chcą, by ich uznano za wariatów.
Autor: NHolokaust
Temat referowany przeze mnie na zajęciach dotyczących zjawiska konwersji oraz innych przykładów spektakularnego wpływu psychiki na ciało. Powyższy tekst jest właśnie pierwotnym zapisem owego referatu.
